Allegato A – Modulo Manifestazione Di Interesse

A:		 	Comune di Citerna
Corso Garibaldi
06010 CITERNA
comune.citerna@postacert.umbria.it

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER CONCESSIONE DISTRIBUTORE AUTOMATICO BEVANDE CALDE - presso la Sede Municipale -Corso Garibaldi – Citerna (PG)

Ditta/Ragione Sociale: ___________________________________________________________
Partita IVA/Codice Fiscale: ___________________________________________________________
Legale Rappresentante: ___________________________________________________________
Sede Legale: ___________________________________________________________
Telefono: _____________________ Email: _____________________
Numero iscrizione CCIAA: ___________________________________________________________

Dichiaro/Dichiariamo con la presente:

☐ Di possedere i requisiti di cui all'art. 7 del presente avviso: 
1.	Iscrizione presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura (CCIAA) per attività coerente con l'oggetto della concessione (commercio, ristorazione, servizi vending);
2.	Assenza di cause di esclusione di cui agli artt. 80 e 94 del D.Lgs. 36/2023 (nessuna condanna penale, interdizione da pubblici uffici, procedure concorsuali in corso, ecc.);
3.	Possesso di certificazione HACCP (attestato di formazione in igiene alimentare), rilasciata da ente riconosciuto;
4.	Idoneo macchinario certificato conforme alle normative vigenti in materia di sicurezza elettrica, qualità igienica e conformità ai Criteri Ambientali Minimi (CAM) ove applicabili;
5.	Polizza di Responsabilità Civile verso terzi con importo minimo di € 1.000.000,00.

☐ Di autorizzare il Comune al trattamento dei dati personali per le finalità della procedura

Si allega copia documento identità

Data: ________________
Firma del Legale Rappresentante: _____________________________________